ライフデリ試食券

●65歳以上かつ継続利用をご検討の方は初回のみ１食無料にてご試食頂けます。
●ご夫婦等、同じ配達先の場合はお１人１食、計２食まで無料でご試食頂けます。
●ケアマネージャーの方もご利用頂けます。
●ご注文時に、無料試食券の使用についてお申し付け下さい。
●無料試食券は配達時に引き換えになります。
●事前に試食券を印刷し、必要事項をご記入下さい。
●ケアマネージャー欄又は緊急連絡先欄は少なくともどちらかを必ず記載下さい。
●ご注文は各エリアの店舗に直接ご連絡下さい。
●ご注文内容によってお断りさせて頂くこともございます。予めご了承下さい。

ご注文日	（　　　）月　（　　　）日　（　　　）曜日
	（　昼食　・　夕食　）　※どちらかに丸印を付けて下さい。
お弁当のメニュー	一般のご高齢者様向け「普通食」　（　　　）食
	糖尿病の方向け「カロリー調整食」　（　　　）食
	腎臓病で透析治療前の方向け「腎臓食」　（　　　）食
	透析治療中の方向け「透析食」　（　　　）食
	嚥下が困難な方向け「ムース食」　（　　　）食
お届け先ご住所
お名前
お電話番号
ケアマネージャー（お名前・電話番号）
緊急連絡先（ご家族等のお名前・電話番号）